Охрана здоровья граждан

ПРАВА ПАЦИЕНТА И СПОСОБЫ ИХ ЗАЩИТЫ

Среди прав, гарантированных гражданам России Конституцией Российской Федерации, одним из основополагающих является право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), которая оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Основные законодательные акты о правах пациента.

Основными законодательными актами, обеспечивающими конституционное право граждан Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22.07.93 (далее Основы законодательства) и Закон Российской Федерации N 1499-1 от 28.06.91 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В соответствии со ст. 30 Основ законодательства при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
- отказ от медицинского вмешательства;
- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
- допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Статья 6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" также предусматривает права граждан РФ. Граждане РФ имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Специальные законы о правах граждан в области охраны здоровья

Следует отметить, что обозначенный перечень основных прав не является исчерпывающим. Существует ряд специальных законов, которые предусматривают права граждан при оказании специализированных видов помощи. На сегодняшний день это:
- Закон РФ N 3185-1 от 02.07.92 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";
- Закон РФ N 4180-1 от 22.12.92 "О трансплантации органов и (или) тканей человека";
- Федеральный закон N 38-ФЗ от 30.03.95 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)";
- Федеральный закон N 3-ФЗ от 08.01.98 "О наркотических средствах и психотропных веществах";
- Федеральный закон N 86-ФЗ от 22.06.98 "О лекарственных средствах";
- Федеральный закон N 157-ФЗ от 17.09.98 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней";
- Федеральный закон N 178-ФЗ от 17.07.99 "О государственной социальной помощи".

Куда обращаться с жалобой?

В случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой:
- непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь;
- в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите его интересов;
- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и требования застрахованного не были удовлетворены (заявления для передачи в ГАЭК принимаются
- в суд.

{BREAK}

Судебная защита

Споры в системе ОМС и способы их разрешения

Согласно п. 1 ст. 46 Конституции РФ каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.
При решении вопроса о передаче в суд спора, возникшего в системе обязательного медицинского страхования, существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами. Возможно, спор можно урегулировать в досудебном порядке.
Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по спорам о защите прав застрахованных принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, страховая медицинская организация). Решение вопроса о целесообразности передачи спора суду общей юрисдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных.

Обязанности медицинского учреждения в отношении застрахованного.

Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Статьей 20 указанного закона определено, что договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Указанный договор заключается медицинским учреждением и страховой медицинской организацией и устанавливает права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ, условия.
В частности, медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по городской программе обязательного медицинского страхования, обязуется:
- оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме и на условиях программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами медицинской деятельности;
- обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации городской программы ОМС, при невозможности оказать по медицинским показаниям лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема;
- информировать застрахованных о медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, в том числе перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, т.е. при предъявлении полиса ОМС, находящегося на руках у застрахованного.

По какому поводу пациенты обращаются к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд?

К наиболее часто встречающимся нарушениям, которые могут послужить поводом для обращения к урегулированию спора в досудебном порядке или в суд за защитой, относятся:
1. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного, а именно:
- поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
- неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
- ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
- ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
- поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
- нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
- нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
- неоправданно ранняя выписка больного из стационара, преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
- ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
- грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
-Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
- Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
- Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Если вы приняли решение о передаче дела в суд.

Принимая решение о передаче дела на разрешение суда, необходимо установить не только факт нарушения прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены по конкретному спору? Речь идет, например, о претензионном порядке урегулирования споров, в том числе путем обращения в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС, Городскую арбитражную экспертную комиссию. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что в суде заинтересованному лицу необходимо будет доказать причинно-следственную связь причинения вреда здоровью вследствие неправомерных действий медицинского персонала, что является наиболее сложным при рассмотрении спора в суде.
Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией выступает суд. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан. Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.
Недостаточная правовая осведомленность граждан в вопросах обязательного медицинского страхования и в области охраны здоровья порой является причиной недоразумений и конфликтов между пациентом и врачом (или медицинским учреждением). Иногда разрешить споры "мирным путем" невозможно и это становится поводом для судебных разбирательств. Однако зачастую, принимая решение о передаче дела в суд, граждане сталкиваются со многими трудностями, которые в первую очередь связаны с незнанием того, как грамотно действовать в сложившейся ситуации.

{BREAK}

ПРЕДЪЯВЛЕНИЕ ИСКОВ К ФИЗИЧЕСКИМ И ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦАМ,ОТВЕТСТВЕННЫМ ЗА ВРЕД, ПРИЧИНЕННЫЙ ЗДОРОВЬЮ
ЗАСТРАХОВАННЫХ.

Прежде чем обратиться в суд с требованием о защите нарушенного права, необходимо определить круг лиц, участвующих в деле.
Как правило, застрахованный сам обращается в суд за защитой своего права, т.е. является истцом. От имени застрахованного в суд может обратиться представитель, наделенный соответствующими полномочиями.
В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховая медицинская организация (СМО) имеет право предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Наличие этой нормы в законе дает право СМО самостоятельно выступать в качестве истца и защищать интересы застрахованных.
Согласно ст. 46 ГПК РФ в случаях, предусмотренных законом, органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц по их просьбе либо в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц.
Статьей 1064 ГК РФ установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. При этом ответчиком по делу, как правило, выступает медицинское учреждение (организация). В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Медицинский работник медицинского учреждения не может выступать ответчиком по делу. Если по каким-либо причинам такая ситуация возникает, необходимо заявлять ходатайство в суд о замене ненадлежащего ответчика. Надлежащим ответчиком является медицинское учреждение, с которым работник состоит в трудовых либо гражданско-правовых отношениях, а сам работник может участвовать в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика.
В случае необходимости к участию в деле могут быть привлечены третьи лица, которые имеют право вступать в процесс по собственной инициативе, привлекаться к участию в деле по ходатайству сторон, прокурора или по инициативе суда.
Третьим лицом может выступать страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС застрахованному и принявшая на себя обязательство по защите его интересов, городской фонд обязательного медицинского страхования, а также органы управления здравоохранением, которые согласно ст. 6 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан осуществляют защиту прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.
Помимо вышеназванных лиц к участию в деле могут быть привлечены свидетель, специалист, эксперт.

Процессуальные права и обязанности

Полная процессуальная дееспособность граждан возникает с достижением совершеннолетия, т.е. с 18 лет. Права, свободы и законные интересы несовершеннолетних, не достигших возраста 14 лет, а также граждан, признанных недееспособными, защищают в процессе их законные представители - родители, усыновители, опекуны, попечители или иные лица, которым это право предоставлено федеральным законом.
Процессуальные права и обязанности юридического лица осуществляются его органами непосредственно или через представителей. Руководитель юридического лица действует от имени юридического лица без доверенности, представляя его во всех учреждениях, организациях и в суде.
Доверенности, выдаваемые гражданами, удостоверяются в нотариальном порядке, а также могут быть удостоверены предприятиями, учреждениями или организациями, где работает или учится доверитель, жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства доверителя, администрацией стационарного лечебного учреждения, в котором гражданин находится на излечении.
Доверенность от имени юридического лица выдается за подписью его руководителя или иного лица, уполномоченного на это учредительными документами, и заверяется печатью этой организации.

{BREAK}

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Порядок и последовательность проведения

Акт экспертизы СМО, проводившей вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи на этапе досудебного рассмотрения спора, может рассматриваться судом как доказательство по делу.
Следует отличать такую экспертизу от экспертизы, назначаемой судом.
Инициатором проведения экспертизы может быть любое лицо, участвующее в деле, если оно обоснует необходимость ее проведения.
Если в процессе рассмотрения дела возникают вопросы, требующие специальных знаний, суд назначает экспертизу. Каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов определяется судом.
Лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту; заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта; знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта; ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертиз.
При уклонении стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для нее она имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.

Вопросы, рассматриваемые экспертизой:

Экспертиза может проводиться по следующим вопросам:
- определение состояния здоровья пациента, степени утраты трудоспособности;
- анализ качества оказанной медицинской помощи;
- установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными для пациента последствиями.

Права и обязанности эксперта:

Права и обязанности эксперта регламентированы ст. 85 ГПК РФ.
Эксперт обязан принять к производству порученную ему судом экспертизу и провести полное исследование представленных материалов и документов; дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам и направить его в суд, назначивший экспертизу; явиться по вызову суда для личного участия в судебном заседании и ответить на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением.
В случае если поставленные вопросы выходят за пределы специальных знаний эксперта либо материалы и документы непригодны или недостаточны для проведения исследований и дачи заключения, эксперт обязан направить в суд, назначивший экспертизу, мотивированное сообщение в письменной форме о невозможности дать заключение.
Эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для проведения экспертизы; вступать в личные контакты с участниками процесса, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела; разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с проведением экспертизы, или сообщать кому-либо о результатах экспертизы, за исключением суда, ее назначившего.
В заключении эксперта не могут звучать выводы о виновности или невиновности медицинских работников в возникших последствиях, не должна содержаться юридическая квалификация содеянного. Эксперт должен быть предупрежден судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

ПОДГОТОВКА ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ В СУД

Установление юридически значимых фактов всегда связано с исследованием медицинской, экспертной документации, иных документов, имеющих отношение к спору и являющихся доказательствами.
Когда заинтересованному лицу сложно получить необходимые документы либо документы могут быть выданы только ограниченному кругу лиц, застрахованные могут заявить ходатайство, на основе которого судья истребует документы от организаций или граждан или выдаст названным лицам запросы на получение этих доказательств и представления их в суд.
Документы по спорам о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в связи с отказом, неоказанием, некачественным оказанием медицинской помощи:
- исковое заявление;
- акт вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной врачом-экспертом СМО;
- выписной эпикриз из медицинского учреждения;
- акт освидетельствования застрахованного в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы (решение о признании лица инвалидом, если гражданин стал им);
- платежные документы (чеки, квитанции), подтверждающие расходы, в том числе расходы на лечение, посторонний уход, приобретение лекарств и т.д.;
- расчет суммы иска, подлежащей возмещению за причиненный имущественный и моральный вред;
- другие документы (обращения, письма, ответы), имеющие отношение к делу.
Исковое заявление подается в суд в письменной форме, при этом в нем должны быть указаны:
1) наименование суда, в который подается заявление;
2) наименование истца, его место жительства или, если истцом является организация, ее место нахождения, а также наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем;
3) наименование ответчика, его место жительства или, если ответчиком является организация, ее место нахождения;
4) в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования;
5) обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;
6) цена иска, если он подлежит оценке, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм;
7) сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику, если это установлено федеральным законом или предусмотрено договором сторон;
8) перечень прилагаемых к заявлению документов.

Согласно ст. 29 ГПК РФ иски о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, могут быть предъявлены истцом как по месту нахождения органа или имущества юридического лица, так и по месту жительства истца, т.е. имеет место альтернативная подсудность.
В ходе судебного разбирательства суд определяет предмет доказывания, факты, подлежащие доказыванию, оценивает и исследует доказательства. При этом необходимо определить наличие оснований и условий гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, а именно: наличие вреда или убытков, противоправность поведения причинителя вреда, причинную связь и вину.


"Медицинский вестник", 2007, N 19-20
"Медицинский вестник", 2007, N 21 26.06.2007